Das akute Koronare Syndrom

Der Begriff "akutes koronares Syndrom" umfasst die instabile Angina pectoris, den nicht -ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI) und den ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Die Grafik erläutert die Unterschiede dieser 3 Krankheitsbilder.

Die Differenzierung zwischen den einzelnen Krankheitsbildern wird primär vom EKG bestimmt:

• STEMI - ST-Hebungen in 2 oder mehr korrespondierenden Ableitungen
• NSTEMI - keine ST-Hebungen nachweisbar, aber Nachweis einer Troponin-Erhöhung
• instabile Angina pectoris - keine ST-Hebungen, keine Erhöhung von Troponin, aber eindeutige klinische Symptomatik

Ursache

Stenosierende und ulzerierende (Plaqueeinriss) Koronarsklerose mit thrombotischem Gefäßverschluss

Symptomatik

• Sehr starker und länger anhaltender, oft mit Todesangst und Vernichtungsgefühl verbundener präkordialer Schmerz, der auf die üblichen therapeutischen Maßnahmen (z.B. Nitroglyzerin) nicht oder vermindert anspricht
• Schmerzausstrahlung: Hals, beide Oberarme, bandförmig um den Thorax, Oberbauch
• Nicht selten gehen leichtere Beschwerden Wochen oder Tage voraus
• Auftreten von Brady-, Tachykardien oder Arrhythmien, Abschwächung der Herztöne, evtl. diastolischer Galopprhythmus
• Blutdruckabfall mit Kollapsneigung, vorausgehender kurzdauernder Blutdruckanstieg möglich

Diagnostik

Die initiale Diagnose des akuten koronaren Syndroms stützt sich auf das 12-Ableitungs-EKG. Die Laborparameter sind nur dann von Bedeutung, wenn das initiale EKG keine ST-Strecken-Hebungen zeigt. In dieser klinischen Situation ist der Nachweis einer Erhöhung herzspezifischer Marker erforderlich, um eine Myokardinfarkt nachzuweisen. Die herzspezifischen Marker werden allerdings frühestens 4 Stunden nach Ereignisbeginn nachweisbar.

Biomarker	Nachweis nach Schmerzbeginn	Dauer der Nachweisbarkeit
Myoglobin	1-2 Stunden	6-8 Stunden
CK	4-6 Stunden	24-48 Stunden
CK-MB	4-6 Stunden	24-48 Stunden
LDH	12-18 Stunden	48-96 Stunden
Troponin (I,T)	4-8 Stunden	bis zu 10 Tagen

Differentialdiagnose

• Lungenembolie
• Magenperforation, Gallenkolik, Pankreatitis
• Kreislaufkollaps bei Verdacht auf abdominelle Blutung
• Perikarditis, Myokarditis
• Lungenödem
• Virusinfektionen (insbesondere durch Coxsackie - Virus)
• Psychisch-neurologische Erkrankungen

Akut Therapie

Die initiale Therapie des akuten koronaren Syndroms umfaßt 5 Säulen:

• Sedo-Analgesie
• Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfes
• Thrombozyten-Aggregations-Hemmung
• Hemmung der plasmatischen Gerinnung
• Wiedereröffnung des infarkbezogenen Gefäßes (Medikamentöse Thrombusauflösung oder Herzkatheder

Komplikationen

• Rhythmusstörungen einschließlich Kammerflattern, Kammerflimmern oder Herzstillstand
• Schock
• Herzinsuffizienz
• Pericarditis epistenocardica
• Chronisches Herzwandaneurysma
• Herzwandruptur -> Herzbeuteltamponade
• Septumruptur -> rasch fortschreitende Rechtsherzinsuffizienz
• Papillarmuskelriss -> rasch fortschreitende Linksherzinsuffizienz
• Reinfarkt

Prognose

Die Prognose des Patienten hängt vom Ausmaß der Myokardnekrose ab. Diese ist wiederum abhängig vom Zeitintervall zwischen Verschluss des Koronargefäßes und effektiver Wiedereröffnung. Unter dem Begriff "TIME IS MUSCLE" wird sehr deutlich dokumentiert, dass die Prognose des Patienten in den ersten Stunden nahezu ausschließlich von diesem Zeitintervall bestimmt wird.