Herzinsuffizienz

Definition

Eine akute Herzinsuffizienz kann zum einen bei Patienten mit zuvor normaler Herzfunktion auftreten (z.B. akuter Herzinfarkt), zum anderen als Dekompensation einer chronischen Herzerkrankung bei Versagen der Kompensationsmechanismen.

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Entstehung

Der Anstieg des Druckes im linken Vorhof infolge einer Zunahme des Füllungsdruckes in der linken Herzkammer führt zu einem Anstieg des Drucks im kleinen Kreislauf. Es kommt zu einer Flüssigkeitsauslagerung inden Zwischenzellraum und bei ausgeprägter Druckerhöhung in die Alveolen bis hin zum Lungenödem. Dies hat eine Verschlechterung der Oxygenierung (Sauerstoffsättigung) des Blutes und damit eine arterielle Hypoxämie (Sauerstoffunterversorgung) zur Folge.

Ursachen der Herzinsuffizienz

  1. Abnorme Änderung der Vorlast
    • Herzklappeninsuffizienz (Aorten-oder Mitralklappeninsuffizienz)
    • Intra- und extrakardiale Kurzschlussverbindungen (Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt)
  2. Abnorme Änderung der Nachlast
    • Intrakardiale Druckbelastung (Aortenstenose, hypertroph obstruktive Kardiomyopathie)
    • Extrakardiale Druckbelastung (hypertensive Krise = Anhaltender Bluthochdruck)
  3. Abnorme Änderung der Kontraktilität
    • Myokardiale Kontraktilitätsstörungen (Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis)
    • Pharmakologische Ursachen
    • Extrakardiale Ursachen (Anämie, Hypoxie)
  4. Abnorme Änderungen der Herzfrequenz
    • Tachykardien
    • Bradykardien

Symptome

Die klinischen Zeichen der akuten Linksherzinsuffizienz sind:

  • Tachypnoe = erhöhte Atemfrequenz
  • Orthopnoe = Luftnot, die in horizontaler Lage (im Bett) auftritt und durch Aufrichten des Oberkörpers gebessert werden kann.
  • Zyanose = eine Unterversorgung des Blutes mit Sauerstoff, charakterisiert durch violette bis bläuliche Verfärbung der Haut (meist im Gesicht), der Schleimhäute, der Lippen und der Fingernägel

Beim Lungenödem sind Distanzrasselgeräusche zu hören. Der Patient ist schweißig, hat Todesangst und manchmal findet sich schaumig, leicht blutiges Sputum.

Auskultatorisch finden sich feuchte (mittel- bis grobblasig) Rasselgeräusche vor allem in den basalen Lungenabschnitten. Typisch für die Herzinsuffizienz ist das Vorhandensein eines dritten und vierten Herztons. Das klinische Bild und der Auskultationsbefund erlauben die sichere Diagnose ohne weitere Hilfsmittel.

Weiterführende Untersuchungen sind:

  • Lungenröntgen
  • Echokardiographie (=Herzultraschall)
  • Blutgasanalyse (pO2 deutlich erniedrigt, Azidose)

Therapie:

Trotz der Vielzahl der möglichen Ursachen der Linksherzinsuffizienz sind die anfänglichen Therapiemaßnahmen häufig identisch.

  1. Lagerung: Der Patient wird in eine sitzende Position gebracht und die Füße nach unten gelagert. Dies dient zur Reduktion des venösen Rückstroms zum Herzen.
  2. Sauerstoffgabe
  3. Morphium : Es wirkt sedierend, vermindert die Sympathikus-vermittelte venöse und arterioläre Vasokonstriktion des im allgemeinen hochgradig erregten Patienten und reduziert die Atemarbeit.

Diese 3 Maßnahmen gelten für alle Patienten mit akuter Linksherzinsuffizienz unabhängig von der Ursache.

Patienten mit akuter Linksherzinsuffizienz und Hypertension:

Antihypertensiva: Der wesentlichste therapeutische Ansatz ist die rasche und dauerhafte Senkung des Blutdruckes. Als Antihypertensiva der ersten Wahl werden Urapidil und Nitroglyzerin empfohlen.

Therapeutisches Schema

Die Therapie der Herzinsuffizienz erfolgt nach einem Stufenschema.
Ziel sollte es sein, die Anzahl der Medikamente gering zu halten, um die Patientencompliance zu bewahren.

Stufentherapie

  • Angiotensin-2-Blocker oder ACE-Hemmer
  • Thiaziddiuretikum
  • Carvedilol
  • Digitalis

Besteht trotz optimaler medikamentöser Therapie weiterhin eine ausgeprägte Insuffizienz - Symptomatik, so sollte der Patient hinsichtlich einer kardialen Resynchronisationstherapie (d.h.: ein spezieller Schrittmacher wird implantiert, der die Pumpfunktion des Herzens verbessert) mittels Herzultraschall (echokardiographisch) evaluiert werden.

Unabhängig von dieser Stufentherapie sind 2 weitere therapeutische Entscheidungen gemeinsam mit der Patientin / dem Patienten zu treffen:

  1. Orale Antikoagulation - blutverdünnende Medikamente zum Schlucken
    Indiziert bei Patienten mit chronischem oder paroxysmalem (immer wieder auftretenden) Vorhofflimmern (einer Rhythmusstörung sowie bei Patienten mit hochgradig reduzierter Linksventrikelfunktion
  2. Implantation eines AICD (Defibrillators) - indiziert bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und hochgradig reduzierter Linksventrikelfunktion, bei Patienten nach Reanimation infolge Kammerflimmerns und wahrscheinlich auch bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie.

Die im Rahmen der Therapie notwendigen Kontrollen umfassen

  • Kontrolle der klinischen Symptomatik
  • Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz
  • Kontrolle der Elektrolyte und der Nierenfunktionsparameter
  • Echokardiographische Kontrolle

Die Kontrollen hinsichtlich klinischer Symptomatik und hämodynamischer (Blutdruck und Herzfrequenz) Parameter sollten vor allem in der Anfangsphase der Therapie engmaschig durchgeführt werden.

Die Kontrolle der Laborparameter ist anfänglich 7-10 Tage nach Beginn der AT-2-Blocker oder ACE - Hemmer Therapie durchzuführen.

Eine echokardiographische Kontrolle ist ebenso wie eine Kontrolle des BNP-Wertes frühestens nach 3 - 6 Monaten zielführend.