Initiales diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit Thoraxschmerz

• Erfassung der Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck und periphere Sauerstoffsättigung)
• Anamnese
  • Schmerzqualität (belastungsabhängig, atemabhängig, stechend, brennend)
  • Schmerzdauer (Intervallschmerz, Dauerschmerz, Beginn)
  • Auftreten des Schmerzes (plötzlich einsetzend oder langsam stärker werdend)
  • Vegetative Begleitsymptomatik (Schweißausbruch, Schwindel, Kollaps, Synkope)
  • Risikoprofil (Blutdruck, Cholesterin, Diabetes, Nikotin, Antikonzeptiva "die Pille")
  • Vorerkrankungen (Koronare Herzerkrankung, Pulmonalembolie, Tumoren)
  • Aktuelle Medikation (Aspirin, orale Gerinnungshemmer, Nitrate, Betablocker)
• Status
• EKG!
• Laborbefunde
• Thoraxröntgen
• Weiterführende Maßnahmen

In folgender Tabelle sind die wesentlichen Schmerz-Charakteristika der mit Thoraxschmerz assoziierten Erkrankungen dargestellt. Es ist allerdings mit aller Deutlichkeit darauf hinzuweisen, dass das Fehlen eines bestimmten Schmerzcharakteristikums niemals als Ausschlusskriterium für eine Erkrankung herangezogen werden darf.

Diagnose	Schmerzqualität	Schmerzdauer	Begleitmerkmale
Angina pectoris	Brennend, Drückend	Wenige Minuten Intervallschmerz	belastungsabhängig
Akuter Myokardinfarkt	Brennend, drückend und Ausstrahlung in Arm, Kiefer oder Oberbauch	Mehr als 20 Minuten Dauerschmerz	Auch in Ruhe
Peri-Myokarditis Herzbeutel- od. Herzwandentzündung	scharf	Episodenhaft, entwickelt sich über Stunden bis Tage	Erleichterung beim nach vorne Beugen
Aortendissektion Einblutung in die Innenwand der Hauptschlader	Zerreißendes Gefühl "Messerstich"	Plötzlich einsetzend	Ausgeprägte Hypertonie Marfan-Syndrom
Pulmonalembolie	Stechend und Dyspnoe (Atemnot)	Plötzlich einsetzend	Häufig atemabhängig Nikotinabusus
Pneumonie	Lungenentzündung	Variabel	Über Tage zunehmend Fieber
Pneumothorax Luft im Spalt zw. Lunge und Brustkorb	Reibend und Dyspnoe	Plötzlich einsetzend	Schmerzmaximum auf der betroffenen Seite
Gallenblasen-Erkrankungen	Drückend Krampfartig	Dauerschmerz bzw. nahrungs-assoziiert	Epigastrisch
Refluxerkrankung	brennend	10-60 Minuten	Postprandial = nach dem Essen

Nach der speziell auf den Thoraxschmerz bezogenen Anamnese ist die Durchführung eines EKGs unbedingt erforderlich. Der Nachweis eines Normalbefundes erlaubt den Ausschluß eines ST-Hebungsinfarktes (STEMI). Weitere diagnostische EKG-Kriterien sind:

• Bradykarde Rhythmus-Störungen
  • AV-Blockierungen
  • Sick-Sinus-Syndrom
  • Sinuskonotenstillstand
  • Bradykardes Vorhofflimmern
• Tachykarde Rhythmus-Störungen
• Nachweis einer Rechtsbelastung (S1-Q3-Typ, Rotation gegen des Uhrzeigersinn)
• ST-Strecken-Senkungen

Neben dem EKG ist das Thoraxröntgen ein wichtiges früh-diagnostisches Hilfsmittel bei Patienten mit Thoraxschmerz. Mit Hilfe des Throxröntgens können folgende Diagnosen ausgeschlossen bzw. bewiesen werden:

• Pneumonie
• Pleuraerguß
• Pneumothorax

Das Thoraxröntgen liefert keinerlei diagnostische Hilfe bei Patienten mit Pulmonalembolie oder Aortendissektion.

Die weitere diagnostische Aufarbeitung umfaßt die Durchführung von Laboruntersuchungen. Auch hier gilt es jene Parameter zu bestimmen, die zur Diagnose bzw, zum Ausschluß jener Erkrankungen mit der höchsten Frequenz beitragen:

• Troponin-T oder Troponin-I
• CK, CK-MB, eventuell Myoglobin

Das weitere differentialdiagnostische Vorgehen umfaßt die Bestimmung des D - Dimers. Dieser Parameter ist im Rahmen thrombo - embolischer Ereignisse signifikant erhöht. Allerdings gibt es eine Reihe weiterer Ursachen, die zu einer Erhöhung des D-Dimers führen können:

• Entzündliche Prozesse
• Neoplastische Prozesse
• Niereninsuffizienz
• Atherosklerose

In Anbetracht dieser Eigenschaften ist der Parameter D-Dimer ausschließlich zur Ausschlußdiagnose von thrombo-embolischen Ereignissen geeignet. Der Nachweis einer D-Dimer - Erhöhung erlaubt keinerlei Rückschlüsse auf die Ursache der Erhöhung dieses Parameters.

Da in der Differentialdiagnose des Thoraxschmerzes auch gastrointestinale Erkrankungen eine Rolle spielen können, ist die Bestimmung von Leber- sowie Cholestaseparameter indiziert.